长沙市第一医院心血管内科（410005）黄征宇　黄映红  阳旭军

　　　      中国医学科学院阜外心血管病医院（100037）　姚康宝　

 

劳力型心绞痛是由于冠状动脉内粥样斑块形成较明显的固定狭窄后，当心肌需氧量超过供应水平时，即有缺血性心脏病症象发生。这类病人一般心功能基本正常，可使用β受体阻滞剂治疗。而对于合并充血性心力衰竭的劳力型心绞痛患者，特别是对于NYHA Ⅲ级以上、LVEF30%以下的病例尚未见使用β受体阻滞剂治疗的报道。我们对２１例冠心病合并充血性心力衰竭的劳力型心绞痛患者使用β受体阻滞剂治疗后取得满意疗效，现报道如下。

 

１　对象和方法：

 

1．１           对象　21例患者均具备下列条件：（１）冠状动脉造影显示冠脉固定狭窄病变在75%以上，其中单支病变６例，二支病变３例，三支病变１２例。（２）均有典型的心绞痛，ECG示心肌缺血相关导联ST下移＞0.1mv；（３）均合并充血性心力衰竭，心功能NYHA分级均在Ⅱ～Ⅳ级，其中18例患者心脏超声示LVEF＜30%，3例合并中重度二尖瓣返流，心脏超声示LVEF＞50%。本组病例中男性１８例，女性３例，年龄４３～８２岁，平均年龄６４±１３岁，病程３～２０年。

 

1．２                                          方法　21例患者基本用药为硝酸脂、阿司匹林、利尿剂、ACEI，基本药物治疗时间为2周，部分病人加用洋地黄、低分子肝素及钙离子阻滞剂。在此基础上口服倍他乐克6.25～200mg/日。平均33 ± 42mg/日。疗程15~102天。平均45 ± 25天。

 

２　临床观察与评定

 

在口服倍他乐克治疗前后记录血压、静息状态下心率、体表心电图、胸部Ｘ线照片、心脏超声检查LVEF。疗效评定标准（１）显效：症状消失或减少90%以上，心绞痛发作时很少或基本不用硝酸甘油，（2）改善：心绞痛发作次数及硝酸甘油用量减少50%至90%，（3）无效：症状及硝酸甘油用量的减少未达到改善的程度。同时观察治疗前后心肌耗氧量（心率×收缩压）、心脏超声左室射血分数（LVEF）、心电图ST段下移及胸片肺瘀血等改善情况。

 

21例患者出院后均继续服用倍他乐克并随访1年，记录因心衰而再次住院和死亡情况。

 

３　结果　

 

本组病例经倍他乐克治疗后临床总有效率95%，其中显效80%，有效18%，无效2%。治疗后病人心肌耗氧量下降26%（p＜0.001），心绞痛发作次数下降77.9%（p＜0.001），94.4%的患者胸片示肺瘀血消失（P＜0.05），无一例发生心衰加重或陷入急性低心输出量状态。详见下表：

 

AP发作　含服硝酸甘油　心率血压乘积　　LVEF  ST下移>0.1mv　胸片示肺淤血

次／周　　　片／周　　　　　　　　　　　　%　　　 有　　无　　　　 有　无

治疗前7.7±7.4     10.3±11.05       9603.76±2117.67    42.78±16.57      21       0             18    3

治疗后1.7±7.6     2.4±10.9           7106.19±1220.30   48.06±14.45      4       17             1    20

Ｐ　值 ＜0.001     ＜0.001           ＜0.001             ＞0.05             ＜0.05                 ＜0.05

本组病例随访1年，有1例因急性左心衰而再次住院，无1例患者直接因心衰而导致死亡。

 

４　讨论

 

倍他乐克是β1-受体阻滞剂，它用于劳力型心绞痛的治疗目的在于减慢心室率，抑制心肌的收缩力，降低心肌作功的耗氧量，增加心肌能量储备。另外，由于β-受体阻滞剂能通过其对抗儿茶酚胺分解脂肪作用，以减少循环中游离脂肪酸的浓度，而游离脂肪酸浓度增高会增加心肌耗氧量，因此β-受体阻滞剂的代谢作用，对于缺血性心脏是有益的，其疗效比硝酸甘油、钙离子拮抗剂更好。过去，在合并充血性心力衰竭的劳力型心绞痛治疗中，由于担心加重心衰，往往放弃或回避使用，至使部分病人疗效不佳。目前已证实，心衰时交感神经兴奋性增强是机体的重要适应机制之一，且这种适应机制在短期内对心衰可以产生有利的效应。但持久的交感兴奋性增强使小血管收缩，心率增快，促心肌肥厚，使心肌需氧量增大，氧及能量的供应更缺乏，可使心绞痛频繁发生，甚至由于心肌缺血反复叠加而形成急性心肌梗死。

 

本组病例服用倍他乐克后心率血压乘积、每周心绞痛发作次数、每周硝酸甘油消耗量均有下降（P＜0.01），肺部罗音减少，肺部淤血消失（P＜0.05），ECG所见ST段下移亦有改善（P＜0.05），有显著差异，说明疗效明显。本组病例治疗前后LVEF未见明显下降，部分病例还有上升，但P值＞0.05无统计学上的显著差异，考虑与其中3例合并瓣膜返流有关。本组病例中有17例治疗后肺部淤血消失，并未出现加重，提示使用β-受体阻滞剂后结合硝酸脂的治疗心肌氧的供求重新达到平衡，心肌的代谢得到改善，因而心功能进一步恢复。由此部分病人还顺利地接受了PTCA或CABG治疗。21例患者出院后一直服用倍他乐克，随访一年仅1例因急性左心衰而再次住院，无1例患者因心衰而导致死亡，说明较长期服用亦是安全的。

 

综上所述，倍他乐克治疗合并心衰的劳力心绞痛是安全的、有效的。注意一般选择心功能NYHA Ⅲ级以下的病例，且需从小剂量开始，以免使一部分病人陷入急性低心输出量状态。而对于NYHA Ⅲ级以上、LVEF30%以下的病例，在使用倍他乐克过程中，只要治疗得当，亦可收到良好的疗效。　

 

　参考文献

１　陈在嘉，徐义枢，孔华宇主编．临床冠心病学．第１版．北京：人民军医出版社，1994．46

2  Esler M,kaye D, Lambert G,et al. Adrenergic nervous system in heart failure. Am J Cardiol, 1997, 80: 7-14.

3         Bristow MR.Mechanism of  action of beta-blocking agents in heart failure.Am J Cardiol, 1997, 80: 26-40.

4         Colucci W. Molecular and celluar mechanisms of myocardial failure. Am J Cardiol, 1997, 80: 15-25.

5         Mueller, H.S., and Ayres, S.M.:The roli of propranolol in the treatment of acute myocardial infarction. Prog. Cardiovasc. Dis. 19: 405, 1977.