随着医疗水平的发展，好的治疗药物的大量应用，一方面使得医生有武器对付重症感染：一方面也使得细菌在这样的高压环境下不断地发生变化，筛选出一些高耐药的菌株，并通过染色体介导或质粒介导，在细菌中相互传播，使得人类与细菌的这场战争越来越复杂。铜绿假单胞菌就是典型的代表。

从连续7年的NPRS(中国国家重症监护病房细菌耐药监测)研究统计的数字来看，从中国ICU分离出的致病菌中，铜绿假单胞的数量占第一位。在呼吸系统，泌尿系统，血液中分离的细菌中铜绿假单胞也占到相当数量。我院及湘雅医院也是这个情况(占医院细菌培养阳性结果的15%左右)。那么铜绿假单胞为什么如此难以控制呢？主要原因是其有复杂的耐药机制，已了解的耐药机制就有以下几种。1、产酶  铜绿假单胞菌是一种可以产Esbl酶，Ampc酶，和碳青酶烯酶的细菌。2、生物被膜  一些长期住院的顽固性感染的病人，最容易出现这种情况。他的外面包着一层生物膜，就像是穿了铠甲使药物无法进去。3、结合靶位的改变  发生改变的青霉素结合蛋白(PBPs)可以导致体内铜绿假单胞菌对β-内酰胺类抗生素耐药，这是相对罕见的耐药机制。4、膜孔蛋白  亲水抗生素(如β-内酰胺类)通过细菌外膜的膜孔蛋白通道进入革兰氏阴性细菌的内部。已经证实膜孔蛋白通道决定了铜绿假单胞对不同抗生素的敏感性。大部分革蓝氏阴性菌的膜孔蛋白数约105,而铜绿假单胞菌仅是前者的四分之一,例如：铜绿假单胞菌比大肠埃希菌对亲水抗生素更加耐药，这是因为前者的膜孔蛋白限制了这类抗生素进入其体内。膜孔蛋白的缺失也可以导致获得性耐药。研究表明无论是体外的还是临床上分离出来的铜绿假单胞菌，外膜膜孔蛋白OprD的缺失或改变都会造成他对碳青酶烯类抗生素的耐药。5、  外排系统  所有活细胞都有外排机制。这些蛋白复合体可以排出进入细菌内的外环境的毒素，外排系统既是天然也是获得性的抗生素耐药机制。铜绿假单胞含有12种外排系统的基因编码——是全部基因组的主要组成部分。MexAB—OprM系统是铜绿假单胞菌最普遍的外排系统。他由3种蛋白组成部分：内膜蛋白起到“泵”的作用；膜孔蛋白将胞浆周围空间中的外排底物排出到细菌体外；另外一种蛋白起到将上述两种蛋白连接起来的作用。虽然亚胺培南和美洛培南在结构上相似，但很重要的一点是：铜绿假单胞菌显示出的对这两种碳青霉烯类抗生素的耐药机制中的主动外排系统仅仅影响美洛培南，而对亚胺培南无作用。外排系统的高度表达，导致细菌不只是对某一种而是对所有外排底物（抗生素）的MIC显著升高，包括：氟喹喏酮类，青霉素，头孢菌素，大环内酯类，硫胺类抗生素。这就是细菌多重耐药的形成机制。

那么对于铜绿假单胞引起的院内感染，临床医生怎样选择抗生素呢？从连续7年的NPRS研究数据来看，目前临床上使用的抗生素的敏感率都在80%以下，排名前几位是：亚胺培南，阿米卡星，头孢他定，派拉西林-他唑巴坦，头孢派酮-舒巴坦，头胞肶肟，环丙沙星等，因而可供选择地药物并不多。目前国际上对于铜绿假单胞引起的重症感染提倡采用联合治疗的策略：亚胺培南+阿米卡星，或头胞他定+喹喏酮类可以使耐药率降至7%—10%。当然对于顽固性的铜绿假单胞引起的感染，我们还应该考虑：1、是否有生物被膜。这样的话就应该先用磷霉素, 阿奇霉素破膜，半小时后再用别的抗生素；  2、是否有合并其他的感染。

 总之，细菌的耐药问题是目前临床医生关注的焦点和热点，随着抗生素的大量使用,其耐药问题变得日益严重.由铜绿假单胞引起的院内感染，对临床医生提出了新的挑战。一方面要合理的应用抗生素：应该在恰当的时机,面对合适的患者,使用正确的抗生素，即临床抗生素使用符合3R原则(Right Time ,Right Patients, Right Antibiotic)。同时，对于严重的细菌感染如医院获得性肺炎(HAP)和呼吸机相关性肺炎(VAP)进行降阶梯治疗(De-Escalation Thearpy)，该治疗策略包括二个阶段： 第一阶段使用最广谱的抗生素，目的在于防止患者病情迅速恶化,避免产生细菌耐药性，防止器官功能障碍，挽救患者生命，并缩短住院天数；第二阶段注重降级换用相对窄谱的抗菌方案，以减少耐药菌发生的可能，并优化治疗的成本效益比。另一方面还应该注意环境的消毒。让我们共同努力控制好铜绿引起的医院感染！